ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Одним из очевидных условий продуктивной работы детского учреждения является правильная организация работы профессионалов. Сюда включается, прежде всего, организация взаимодействия между специалистами разного профиля, атмосфера взаимной поддержки в коллективе, возможность постоянно отслеживать свою работу и обучаться, разбирать удачные и, что важнее, неудачные или сомнительные случаи, поддерживать интерес к работе и т. д. Правильная организация работы персонала тем более важна, что область работы с детьми, оставленными без попечения родителей, или работы с детьми, чьи родители плохо заботятся о детях, является одной из самых сложных и эмоционально затратных.

Негативные работы в этой области заключаются в том, что:

  • Все мы были когда-то детьми, многие из нас имеют своих детей, поэтому, сталкиваясь с несчастьями, которые переживают другие дети, мы можем испытывать самые сильные негативные чувства – подавленность, ощущение несправедливости (“как же такое возможно?”, раздражения и гнева. Постоянная необходимость иметь дело с сильными эмоциональными переживаниями способствует формированию защитных механизмов, снижающих тяжесть переживания этих эмоций. Многие специалисты, длительное время проработавшие в этой области, теряют чувствительность к эмоционально-значимым переживаниям родителей и детей, попавших в трудную ситуацию.
  • Сам контакт с детьми, попадающими в такие учреждения, зачастую является затрудненным. Прошлый опыт большинства детей заставляет их относиться с опаской к взрослым. Внимание со стороны взрослых воспринимается как попытка использовать их. Они не подпускают к себе взрослых, “проверяют” их отношение к себе, ведя себя агрессивно в ответ на хорошее отношение, манипулируют. Это истощает специалистов, они чувствуют себя неуспешными, начинают считать детей “неблагодарными”, постепенно привыкают не привязываться к детям, не включаться в их ситуации и проблемы, что обессмысливает их работу.
  • Результаты работы с брошенными детьми бывают трудно ощутимы и неконкретны, а затраты велики. Ребенок подрастает, его дальнейшая судьба зачастую неизвестна людям, которые оказывали ему помощь. Эффективность работы зависит от различных людей и обстоятельств, иногда очень трудно почувствовать значимость своего вклада в жизнь ребенка. Кроме того, решение большинства длительно формирующихся проблем требует также длительного времени.
  • Труд в социальной сфере обычно низко оплачивается, что не позволяет в достаточной мере обеспечить себе и своей семье нормальное существование, и, самое главное, оставляет очень ограниченные возможности для переключения и отдыха. Рабочий день не всегда нормирован и часто перегружен, личное смешивается с рабочим, что приводит к проблемам в организации своей личной жизни.
  • Большая загруженность на работе и недостаточные материальные ресурсы предоставляют ограниченные возможности для профессионального роста, посещения обучающих семинаров и тренингов. Накапливаются личные проблемы, неизбежно возникающие в работе с эмоционально травмирующими ситуациями.

    • Действуя на протяжении достаточно длительного времени, эти проблемы в совокупности приводят к профессиональному выгоранию. У специалиста появляется ощущение, что ничто нельзя изменить, что ребенок “испорчен”, “лживый”, “потребитель”, возникает стремление искать простые объяснения происходящему. Эта специфика профессиональной деятельности предъявляет особые требования к внутренней организации работы персонала учреждений, оказывающих помощь детям группы риска по социальному сиротству и сиротам. Она должна быть направлена на:

  • помощь в решении актуальных проблем ребенка и нахождение оптимальных форм жизнеустройства в дальнейшем;
  • профилактику синдрома сгорания персонала.

    • Это взаимосвязанные проблемы, т. к. эффективность помощи непосредственно зависит от людей, ее оказывающих. Синдром профессионального сгорания – это эмоционально-волевая деформация специалиста, вызванная особенностями его профессии; истощение энергии у профессионалов в сфере социальной помощи, когда они чувствуют себя перегруженными проблемами других людей; деморализация, разочарование и крайняя усталость; синдром физического и эмоционального истощения, включающий развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе и утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам. В качестве последствий синдрома сгорания может наблюдаться сниженное настроение, неудовлетворенность собой и жизнью, потеря перспектив, наличие проблем в общении – прежде всего с коллегами и клиентами. Все это приводит к формальному отношению к работе, склонности к обвинению окружающих, навешиванию ярлыков.
    Выделяют две большие группы причин, вызывающих синдром сгорания: недостаточный профессионализм (расплывчатое понимание профессиональных границ, целей работы, своих возможностей влиять на ситуацию, собственных проблем и переживаний и т. п.) и неправильную организацию работы (эмоциональные и физические перегрузки, отсутствие четкого разграничения личной жизни и профессиональной деятельности). Поэтому профилактика синдрома сгорания связана как с повышением профессионального уровня, так и с правильной организацией работы. Реализации обоих аспектов способствует командный подход в работе. Он подразумевает под собой, что все специалисты вместе работают на достижение общих целей и задач, чувствуют взаимную поддержку и помощь в трудных ситуациях. Работа в команде дает возможность достаточно открыто обсуждать проблемы и неудачи в работе, трудности в рабочих взаимоотношениях с коллегами и конфликты, быть достаточно открытыми по отношению к новой информации и к новым подходам. Обсуждение в команде позволяет с различных точек зрения рассмотреть проблему, увидеть не один, а разные способы ее разрешения: “индивиды могут переносить значительный стресс без повышенного риска развития психического или соматического заболевания, если они получают адекватную поддержку”.
    Комплексный подход и работа по формированию единой команды из сотрудников детского учреждения требует специальных усилий со стороны администрации. Прежде всего это временные затраты – необходимость регулярных обязательных для всех специалистов встреч, которые должны проходить не реже одного раза в неделю. Это время должно быть внесено в рабочий график сотрудников и оплачиваться. Очень важна готовность руководства к коллегиальному обсуждению проблем и отношений. Лучше всего, когда организация имеет возможность регулярно приглашать независимого супервизора.
    К сожалению, такой подход практикуется в очень немногих учреждениях.

    Особенности детей, проживающих в учреждениях интернатного типа.

    В качестве наиболее часто встречающихся проблем детей можно выделить:

    1. Последствия дефицита внимания со стороны родителей.
    2. Последствия жестокого обращения родителей.
    3. Социально-педагогическая запущенность.

    1.

    В неблагополучных семьях дети с раннего возраста предоставлены сами себе, ими никто не занимается. Потребности ребенка удовлетворяются частично и ненадежно. Ребенок может быть оставлен на несколько часов (дней) один дома, его могут забыть накормить, начавшееся заболевание отмечается значительно позже, чем необходимо для успешного лечения. Также дети испытывают недостаток эмоционального тепла. Воспитание в таких семьях осуществляется в основном в форме наказания (в т. ч. физического). При этом требования, предъявляемые ребенку, непоследовательны и противоречивы. Позицию ребенка можно описать следующим образом: “Меня никто не любит. Я слабый и плохой. Если кто-то говорит, что хорошо ко мне относится, он говорит неправду. Это нужно проверить: например, сделать что-нибудь плохое и посмотреть, что сделает взрослый. Мир полон опасностей, и их нельзя предугадать. Меня никто не защитит, ни на кого нельзя положиться. Никому нельзя доверять. Любой может сделать больно. Нужно стать самым сильным, уметь себя защищать и действовать исключительно в своих интересах”. Соответственно, такой ребенок неуверен в себе, насторожен, обидчив, склонен видеть на себя нападки даже тогда, когда их объективно нет. Он бывает повышенно агрессивен (“лучшая защита – нападение”), не умеет улаживать конфликты, но часто разжигает их. Испытывает трудности в установлении близких, в т.ч. дружеских, отношений. Такой ребенок “не верит” в длительные привязанности. Вчерашний незнакомец становится сегодня “настоящим другом”, а назавтра может появиться новый “настоящий друг” взамен первого, который “меня предал”. Ребенок склонен “проверять” отношение взрослого, особенно хорошее отношение. Так, собственная симпатия и расположение ко взрослому часто проявляется в виде повышенной обидчивости и требовательности, а иногда и агрессивных действий.

    2.

    Если к ребенку применяют физические наказания, почти со стопроцентной вероятностью можно ожидать следующее:

  • у ребенка закрепится низкая самооценка (неуверенность в себе, иногда проявляющаяся в вызывающем поведении, трудности установления значимых отношений со сверстниками, сложности социализации);
  • он плохо контролирует собственные агрессивные эмоции (дерется со сверстниками, ломает вещи, кричит и т. п.);
  • ребенок часто получает различного рода травмы как “с помощью” других людей, так и самостоятельно;
  • социальные нормы плохо усваиваются ребенком, он может их нарушать, если уверен, что поступок не заметят;
  • ребенок боится родителей, ищет значимые отношения вне семьи (уходы из дома, высокая вероятность попадания в делинквентные группы, где его “принимают”).

    • В семьях, где родители пьют, дети постоянно находятся в атмосфере жестокости, часто подвергаются физическому и эмоциональному насилию, а также становятся его свидетелями. Дети, выросшие в такой атмосфере, как правило теряют чувствительность к боли, легко обижаются и обижают других.

    3.

    Социально-педагогическая запущенность является одним из видов неправильного обращения с детьми, многими авторами она относится к эмоциональному насилию (не обеспечение ребенка возможностью развиваться, получать образование). При этом, если другие виды насилия (физическое, сексуальное) и вызывают сочувствие у окружающих, то дети с социально-педагогической запущенностью, как правило, отвергаются окружающими, их часто ругают, над ними смеются и т.п., что способствует снижению и без того сниженной самооценки и еще больше обостряет школьные проблемы. Социализация и обучение таких детей затруднены и требуют запаса терпения, доброты и понимания со стороны персонала учреждения.

    Неблагоприятные факторы, воздействующие на ребенка в интернатных учреждениях.

  • Неправильная организация общения взрослых с детьми:
  • Недостаточная психолого-педагогическая подготовленность воспитателей.
  • Недостатки программы воспитания и обучения, не компенсирующие дефектов развития, вызванных отсутствием семьи.
  • Бедность конкретного чувственного опыта детей, обусловленная чрезмерной суженностью окружающей их среды.
  • Постоянное нахождение детей в условиях коллектива.

    • Медицинская сторона реабилитационных мероприятий в структуре работы по ресоциализации воспитанников социального приюта для детей и подростков «Марьино».

    Основными задачами реабилитационных мероприятий являются: развитие и углубление положительных тенденций в характере и в личности воспитанника в целом, оздоровление и лечение нервно-психических и соматических заболеваний. Реабилитационный аспект ресоциализации тесно взаимосвязан с диагностическим аспектом. Диагностическая работа в приюте, занимая значительное место в структуре деятельности врачей приюта, является одной из основ дальнейшей реабилитационной работы.
    Как известно, сиротство, в том числе социальное сиротство, является фактором риска развития психических и соматических нарушений. Медицинская сторона реабилитационных мероприятий складывается из следующих компонентов:

    1. Общеоздоровительные мероприятия.

  • организация правильного режима дня, включающего достаточно продолжительные прогулки на свежем воздухе, дневной сон, правильное чередование режима труда и отдыха;
  • организация полноценного питания, особенно важная для воспитанников с дефицитом массы тела, контроль за приёмом пищи;
  • организация занятий утренней оздоровительной гимнастикой, занятия на тренажёрах;
  • закаливание;
  • санация очагов хронической инфекции (в полости рта, в носоглотке);
  • дегельминтизация;
  • лечение и профилактика педикулёза;
  • направление ослабленных и тубинфицированных детей в санатории;
  • организация профилактических прививок воспитанникам;
  • витаминизация блюд.

    • 2. Лечебные мероприятия.

  • лечение соматических заболеваний - лечение хронических соматических заболеваний в условиях приюта с привлечением врачей-специалистов детских поликлиник N 36 и N 48;
  • лечение психоневрологических расстройств;

    • 3. Санитарно-просветительская, психопрофилактическая и психообразовательная работа.

  • привитие элементарных гигиенических навыков;
  • формирование направленности на здоровый образ жизни во взаимодействии с педагогами и социальными работниками приюта, разъяснение вреда и пагубных последствий злоупотребления психоактивными веществами и пр., половое воспитание;
  • психообразовательная работа с отдельными воспитанниками, страдающими нервно-психическими расстройствами;

    • 4. Работа с семьями воспитанников.

    Поведенческая психотерапия детей с гиперактивностью и психопатоподобными нарушениями.

    В основе синдрома гиперактивности (гипердинамического), основными проявлениями которого являются двигательная расторможенность и дефицит активного внимания, лежит минимальная мозговая дисфункция (ММД), обусловленная остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга в период внутриутробного развития ребенка или первые месяцы после рождения (токсикоз беременности, резусконфликт, асфиксия и родовая травма, заболевания в грудном и раннем возрасте и пр.). Те же патогенные факторы в более тяжелых случаях обусловливают возникновение психоорганического синдрома, включающего нередко психопатоподобные проявления (повышенная эмоциональная возбудимость, импульсивность, агрессивность, расторможенность влечений и т.п.).

    Травма мозга, лежащая в основе разных форм отклоняющегося поведения, вызывает необходимость комплексного лечения, включающего дегидратацию, витаминотерапию, применение, при необходимости, рассасывающих и сосудорасширяющих средств, вегетотропных препататов, антигипоксантов, ноотропов, улучшающих обмен веществ в мозговой ткани, насыщающих мозг кислородом, повышающих его энергетику.

    Структура нарушения поведения определяет выбор психотропных препаратов, диапазон которых достаточно широк.

    Неадекватное поведение, возникшее в детстве, способно зафиксироваться и привычно воспроизводиться, несмотря на терапевтическую и возрастную компенсацию недостаточности мозга. Для каждого поведенческого и интеллектуального навыка существует свой возрастной диапазон оптимального овладения, и то, что своевременно не усвоено, требует специальных усилий и условий обучения в более старшем возрасте.

    Первичные поведенческие нарушения, делающие ребенка неприспособленным к общепринятым стандартам социальных требований и воспитательных подходов, служат источником непонимания, неприятия и недовольства со стороны окружающих. Отсюда упреки, порицания, окрики, наказания, требования вести себя так, как данному ребенку просто не под силу. "Он не может сидеть спокойно", - типичная жалоба взрослых, не замечающих неадекватности собственных претензий, ибо бесполезно требовать от человека того, что он не в состоянии выполнить.

    Жизнь такого ребенка протекает в обстановке конфликтов, не только не способствующих улучшению поведения, но еще более ухудшающих его за счет вторичных адаптационных реакций протеста, отказа, оппозиции, гиперкомпенсации и др. Это может привести к патохарактерологическому формированию личности. Комбинированная лечебная программа должна включать эффективную психотерапевтическую методику, улучшающую поведение детей за счет усвоения ими социально одобряемых моделей поведения, что приводит к уменьшению психотравмирующих взаимоотношений ребенка и его окружения, к гармонизации отношений между ними.

    В отношении детей дошкольного и младшего школьного возраста такой методикой является поведенческая терапия, теоретической базой которой является учение об условных рефлексах и теория обучения, в частности, принцип систематического манипулирования внешними воздействиями, подкрепляющими или подавляющими определенные поведенческие реакции. Отсюда важнейшие предпосылки успешного воздействия:

    - анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение ребенка;
    - формулировка четкой поведенческой мишени;
    - подбор действенных стимулов, являющихся наградой за желательное поведение, либо порицанием за нежелательное.

    Вначале врач предлагает родителям составить список беспокоящих их форм поведения ребенка, указывая конкретные поведенческие феномены, а не их обобщенные названия типа "капризы", "непослушание", "ленивый"... Обсуждение представленных списков направлено на выделение четких, простых и понятных поведенческих "мишеней", поддающихся однозначной их оценке на предмет их сохранения или ликвидации в процессе терапии - "бъет сестру", "разбрасывает веши", "берет чужое без спроса"...

    Формулировки не содержат негативной оценки личности, позволяя отделить отношение к ребенку от отношения к конкретным поступкам. Ребенку легче понять, что от него хотят, что он должен или не должен делать, чтобы не переставать чувствовать себя хорошим.

    Первый этап поведенческой психотерапии позволяет провести коррекцию взглядов, установок и требований самих родителей. Письменное составление списка проблем и их анализ позволяют критически осмыслить и отказаться от части абсурдных претензий, обусловленных родительским перфекционизмом или излишней тревожностью. Приняв решение о нежелательности определенного поведения, следует постараться заменить вызывающие конфликт запреты компромиссным разрешением ситуации.

    Описываемая методика успешно сочетается с психокоррекционным подходом, основанном на систематической передаче ребенку ответственности за те формы поведения, в отношении которых он уже в состоянии принимать самостоятельные решения. Одновременно проводится разделение проблем, подлежащих разрешению с помощью собственно поведенческой психотерапии и тех свойств высшей нервной деятельности, темперамента и характера (повышенная возбудимость, медлительность, истощаемость нервных процессов, неустойчивость активного внимания, слабый волевой контроль, незрелость эмоций, боязливость, эгоцентризм, злопамятность и т.п.), коррекция которых требует более широких мероприятий (психокоррекционных, развивающих, тренирующих, воспитательных).

    Общим принципом, позволяющим развивать желательные качества, является создание ситуации, при которой необходимость их мобилизации диктовалась содержанием осуществляемой деятельности, а удовольствие от этой деятельности обеспечивало бы требуемые усилия по проявлению дефицитных качеств.

    Первый этап воздействия заканчивается построением "лестницы проблем", что облегчает последовательное решение сформулированных проблем. Не поразив "мишень" на нижней ступеньке, не следует переходить к работе над "мишенью" со следующей ступеньки. Родителей не должна пугать ситуация временного отказа от внимания ко всем остальным отклонениям поведения, сосредоточения на одной его форме - такой подход экономит силы ребенка, а исключение конфликтов, связанных с обилием требований, приводит к тому, что многие конфликты исчезают сами по себе.

    Второй этап воздействия заключается в протоколировании ситуаций, связанных с возникновением той или иной поведенческой проблемы. Родителям дается задание в течение недели анализировать каждый случай интересующего поведения ребенка по следующей схеме.

    А. Анализ стимулов, направляющих поведение ребенка по определенному пути.
    Б. Анализ состояния ребенка в момент предъявления стимула.
    В. Актуальное поведение или ответ на инструкцию.
    Г. Подкрепления (позитивные или негативные) и наказание - процессы усиления или ослабления желательного или нежелательного поведения.
    Д. Составление каталога подкреплений и наказаний, предназначенных для систематического моделирования поведения. Это базируется на анализе недельных протоколов наблюдений.

    Наличие списка, в котором количество подкреплений должно превышать количество наказаний, позволяет осуществлять коррекцию используемых стимулов. Ребенок не посчитает взрослого злым и несправедливым, если тяжесть наказания не превышает тяжести проступка.

    Представляется возможным и обоснованным ограничение случаев допустимости физического наказания ребенка тремя типами поведения:

    - Когда это поведение представляет угрозу для его здоровья и жизни.
    - Когда это поведение угрожает здоровью и жизни окружающих.
    - Когда ребенок сознательно и целенаправленно "доводит" своего родителя, усомнившись в том, что тот способен защищать себя и решив проверить, до какой степени вызывающее нарушение прежней семейной субординации может оставаться безнаказанным.

    В этих случаях не стоит долго сдерживаться и после первого предупреждения решительно ответить на провокацию, не подменяя воспитательное мероприятие разрядкой гнева и сохранив способность контролировать собственные физические усилия и реакцию на них.

    Третий этап работы представляет собой практическое осуществление программы коррекции поведения ребенка, проводимой родителями (или педагогами) под руководством врача, с которым они регулярно консультируются, знакомя со своими письменными отчетами и протоколами проводимых мероприятий.

    научный центр психического здоровья РАМН

    ПАМЯТКА РОДИТЕЛЯМ ОТ РЕБЁНКА.

  • Не балуйте меня, вы меня этим портите. Я очень хорошо знаю, что необязательно предоставлять мне всё, что я запрашиваю. Я просто испытываю вас.
  • Не бойтесь быть твёрдыми со мной. Я предпочитаю именно такой подход. Это позволяет мне определить своё место.
  • Не полагайтесь на силу в отношениях со мной. Это приучит меня к тому, что считаться нужно только с силой.
  • Не давайте обещаний, которых вы не можете исполнить; это ослабит мою веру в вас.
  • Не расстраивайтесь слишком сильно, когда я говорю: "Я вас ненавижу". Я не имею это в виду. Я просто хочу, чтобы вы пожалели о том, что сделали мне.
  • Не заставляйте меня чувствовать себя младше, чем я есть на самом деле. Я отыграюсь на вас за это, став "плаксой" и "нытиком".
  • Не делайте для меня и за меня того, что я в состоянии сделать для себя сам. Я могу продолжать использовать вас в качестве прислуги.
  • Не поправляйте меня в присутствии посторонних людей. Я обращу гораздо больше внимания на ваше замечание, если вы скажете мне всё спокойно с глазу на глаз.
  • Не пытайтесь обсуждать моё поведение в самый разгар конфликта. Мой слух притупляется в это время, и у меня остаётся мало желания сотрудничать с вами. Будет лучше, если мы поговорим об этом несколько позднее.
  • Не пытайтесь читать мне наставления и нотации. Вы будете удивлены, узнав, как великолепно я знаю, что такое хорошо и что такое плохо.
  • Не придирайтесь ко мне и не ворчите на меня. Если вы будете это делать, то я буду вынужден защищаться, притворяясь глухим.
  • Не заставляйте меня чувствовать, что мои поступки - смертный грех. Я должен учиться делать ошибки, не ощущая при этом, что я ни на что не годен.
  • Не подвергайте слишком большому испытанию мою честность. Будучи запуган, я легко превращусь в лжеца.
  • Не забывайте, что я люблю экспериментировать. Таким образом я познаю мир, поэтому, пожалуйста, смиритесь с этим. Не защищайте меня от последствий собственных ошибок. Я учусь на собственном опыте.
  • Не обращайте слишком много внимания на мои маленькие хвори. Я могу научиться получать удовольствие от плохого самочувствия, если это привлекает ко мне столько внимания.
  • Не пытайтесь от меня отделаться, когда я задаю откровенные вопросы. Если вы не будете на них отвечать, вы увидите, что я вообще перестану задавать вам вопросы и буду искать информацию на стороне.
  • Никогда даже не намекайте, что вы совершенны и непогрешимы. Это даёт мне ощущение тщетности попыток сравняться с вами.
  • Не беспокойтесь, что мы проводим вместе слишком мало времени. Значение имеет то, как мы его проводим.
  • Пусть мои страхи и опасения не вызывают у вас беспокойства. Иначе я буду бояться ещё больше. Покажите мне, что такое мужество.
  • Не забывайте, что я не могу успешно развиваться без внимания и ободрения.
  • Относитесь ко мне так же, как вы относитесь к своим друзьям. Тогда я тоже стану вашим другом.
  • И, кроме того, я вас так сильно люблю, пожалуйста, ответьте мне тем же.

    • Хостинг от uCoz